•Dergi 1              •Dergi 2                 •Dergi 3              •Dergi 4

ADLİ TIPTA YARA KAVRAMINA KISA BAKIŞ .Dr. Okan AKAN

 YENİ BİR ÇAĞIN BAŞINDA, YENİ BİR HEKİM KUŞAĞI... (1) Prof.Dr.Çiğdem GÖKÇE

 DEPREM, DOĞAL VE DOĞAL OLMAYAN AFETLER VE ÜLKEMİZ  Dr.Gökhan AKBULUT

 Sekreterden......  Dr.Kazım ÇUBUK

 Sch...Dr Mustafa Enis ARABACI

 İŞYERİ HEKİMİNİN GÖREV VE YETKİLERİ...Dr H.İbrahim BOSTANOĞLU

 ARTIK BU SOLAN BAHÇEDE..Dr.İbrahim TAYLAN

Kronik Öksürüklü Hastaya Yaklaşım Dr.Mehmet ÜNLÜ

ADLİ TIPTA YARA KAVRAMINA KISA BAKIŞ
Genel olarak fiziksel veya kimyasal bir etkenin vücutta meydana getirdiği, vücut bütünlüğünün bozulduğu lezyonlara 'yara' denir. Yaralar künt, kesici, delici, kesici-delici aletler; ateşli silahlar, patlayıcı-parlayıcı, soğuk-sıcak, aşındırıcı maddeler vb. gibi bir çok etken sonucunda oluşabilirler. Yaralanan kişiler adına düzenlenen adli raporlar hukuki açıdan büyük önem taşımaktadır. Özellikle hekimlere en sık yöneltilen sorular arasında yer alan kişinin hayati tehlike geçirip geçirmediği ve kaç gün süre ile iş ve güçten kaldığı (mutad iştigalden kalma süresi) hususunda rapor düzenlenebilmesi için öncelikle kişideki lezyonların saptanması zorunludur. Hekim muayene ettiği kişideki yara ve/veya yaraları tek tek tariflemelidir. Bu tariflemede belirli anatomik noktalar kullanılarak bu noktalara uzaklık belirtilmeli, yaranın uzunluğu, genişliği, derinliği, kenar açıları, kuyruğu gibi özelliklerden bahsedilmelidir. Türk Ceza Kanunu'nun (TCK) 457. Maddesinde silahtan sayılan aletlerle veya aşındırıcı maddelerle meydana getirilen yaralarda faile verilecek cezanın yarıya kadar arttırılabileceği ve TCK'nun 456/4. Maddesi kapsamında olan ve şikayete bağlı takibatı yapılan durumların da şikayete bağlı olmaktan çıkıp direkt dava açılacağı göz önünde bulundurularak yara ayrıntılı bir şekilde tariflendikten sonra ne tür bir travma sonucu, ne tür bir aletle oluştuğu hakkında bilgi verilmelidir. Birden fazla yara saptandığında her bir yaradan ayrıntılarıyla söz edilmelidir. Birden fazla failin olduğu olaylarda her bir yaranın hayati tehlike oluşturup oluşturmadığının tespit edilebilmesi için bu yaraların yukarıda bahsedilen özelliklerinin bilinmesi gereklidir. Hekimin vereceği rapor doğrultusunda faillerin işledikleri suç, oluşturdukları yaralanma oranında cezalandırılacakları unutulmamalıdır. Ayrıca yaraların ne zaman oluştuğunun belirlenmesi için renk değişiklikleri, kabuklanma, aktif kanama, nedbeleşme gibi özellikler belirtilmelidir. Saptanan yara ile travma arasında nedensellik (illiyet) bağının kurulması açısından bu özelliklerin belirtilmesi önemlidir. Örneğin birkaç saat önce darp edildiği, kötü muamele gördüğü iddiasıyla muayeneye getirilen bir kişide sarımtırak renkte bir ekimozun görülmesi travmanın birkaç gün önce (12-18 gün) olduğunu gösterir. Bu vakada sadece 'ekimoz' saptandı şeklinde rapor düzenlenmesi önemli hukuki yanlışlıklara yol açacaktır.
Travma sonucunda ölen kişilerde yapılan otopsi işleminde, benzer şekilde, yaralar tek tek, ayrıntılarıyla tariflenmeli, ne tür aletlerle meydana geldikleri, hangi yaraların öldürücü nitelikte oldukları, yaralanma ile ölüm arasında illiyet bağı olup olmadığı, yaralanma zamanı gibi hususlar açıklığa kavuşturulmalıdır.
Verdikleri raporlarla adaletin tecelli etmesinde önemli rol oynayan hekimlerimizin yara konusunda yukarıda belirtilenlerin sadece ana başlıklar olduğunu bilmeleri ve ileride sıkıntı yaşamamaları için bu konudaki bilgilerini çeşitli kaynaklardan tazelemelerinde büyük yarar vardır.


YENİ BİR ÇAĞIN BAŞINDA, YENİ BİR HEKİM KUŞAĞI... (1)
Tıp Fakültemizin ilk öğrencilerine Deontoloji dersi vermek onuru bana armağan edildi. Sevincimden, geleneksel olarak en kıdemli hocalardan birine düşen bu görevin, Dekanımız ve Fakülte Kurulu'ndaki meslektaşlarım tarafından yaşlandığımın kibarca ifade edilmesi anlamına geldiğini bilmiyor göründüm! Şaka bir yana, yirmi yıldır hekim, 1989'dan beri öğretim üyesi olduğum ve pek çok hekim, hemşire ve sağlık teknisyeninin yetişmesine katkıda bulunduğum halde, en fazla keyif alacağım, en önemli görevimin bu olacağını hissediyorum. Onun için, Tabip Odası Dergisi'ne yazı vermem istenerek onurlandırıldığımda da, meslektaşlarımla duygularımı paylaşmamı sağlayacak bir yazı yazmak istedim. Bu yazı, kesinlikle bilimsel makalelere özgü ifade ve kalıplardan yoksun, alabildiğine duygusal ve içimden geldiği gibi olacak. Kimse kusura bakmasın ve de alınmasın lütfen. Yine de alınanlar olursa, yarayı kendilerinde arasınlar...
Yeni hekim adaylarıyla ilk karşılaşmamız 16 Eylül 2002 Pazartesi günü oldu. Ülkenin değişik yörelerinden, aydınlık bakışlı, gülümsemeye hazır ama gelecekten ürken gençler... Bir bilselerdi benim onlardan çok daha fazla korktuğumu, nasıl şaşırırlardı! Belli etmemeye çalıştım ama yüreğim kaygı ve sorularla yüklüydü. Ders öncesi günlerde hep aklımda yankılanan sorular vardı: Ya onlara tıpta ahlakın önemini yeterince vurgulayamazsam? Ya mağaralarda yaşayan ilk insanlarla başlayıp, günümüzden geleceğe uzanan, o hiç bitmeyecek bilgi ve erdem arayışının heyecanını duyuramazsam? Ya çoğunun adı unutulmuş, belki hatırlanmayı da hiç beklememiş nice insanın, çağlar boyunca birlikte ördükleri bilgi ve deneyim kozasının gelişme serüvenini anlatamazsam? İlkel topluluklarda sihir ve büyüyle başlayıp, kimi zaman akılsızca ve umutsuzca, çoğu zaman kahramanca, gerektiğinde hastalık ve ölümü göze alarak yapılan arayışların, deneme ve yanılmaların öyküsünü yeterince paylaşamazsam?
Ne olurdu o zaman? Kendilerinden önce gelenlerin atladıkları engeller ve yaptıkları buluşlar kadar, düştükleri hataları ve kayboldukları çıkmaz sokakları bilmeden; bazen şans eseri ulaşmış gibi görünseler bile, aslında hep alın teri ve yürek gücüyle başardıklarına saygı duymadan, mesleğimizin gerçek anlamını kavramaları mümkün olamazdı. O kavrayışı edinemedikten sonra da, artık ne öğrenseler, yaşadıklarına dair olumlu bir iz bırakmaları, kendilerinden sonra gelenlere umut verecek bir fark yaratmaları beklenemezdi. Hekimliğin yalnızca iyileştirmek değil, hastalık kadar kötülüğü de önlemek, yanlışa karşı doğruyu savunabilmek ve gerektiğinde, doğrudan yana tavır almanın bedelini de ödemek olduğunu öğrenmeyenler gerçek hekimler olarak yetişemezdi çünkü. O zaman gözlerindeki ışık söner, öğrenme tutkuları körelir ve herhangi bir işe indirgenirdi hekimlik onlar için; karın doyuran, günü geçirten, ama ne kendileri, ne başkaları için anlam taşımayan, ruhsuz ve idealsiz bir mesai köleliği... Sonuçta, dünyanın her yerinde, en çok da, az gelişmiş ve sözde gelişmekte olan ülkelerinde benzerlerine rastlanan, her emredilene eleştirisiz boyun eğip, çıkarları zedelenir korkusuyla yanlışları gördüğü halde susan, hatta yanlışların ört bas edilmesine yardım edip, otoriteye yanaşmalık yapmayı bile kendine yediren; tarih boyunca hekimlik kavramıyla özdeşleştirilen iyilik, doğruluk, dürüstlük, tutarlılık gibi değerlerin tümünü adeta varlığıyla inkar edenlerden biri haline gelmeleri ... İşte asıl korkum buydu. Tabii ki başlarını hep aşağıda tutanların, hiç bir fırtınayla savrulmadan bir ömür geçirebileceklerinin farkındayım ama ne kadar soluksuz, renksiz ve ışıksız bir ömür...
Bense, her hekimi hep başı dik, ve yanlışa karşı dik başlı olarak......görmeyi hayal ediyorum. Bedeli çok ağır olsa da... Çünkü hekim olmanın gerçek özünün doğruyu bulmak ve savunmak olduğuna eminim.
İşte bu kaygılarla hazırlandım ilk Deontoloji dersime. Tahmin edilebileceği gibi, ilk günden her söyleneni not almaya hazır, kalemleri, defterleri önlerinde bekliyor buldum onları. Oysa ki bir öykü tadında başlamalıydı her şey onlar için. Işıkları kapadım yazamasınlar da dinlesinler diye! Ve görüntüler birbiri ardına perdeye düşmeye başladı. İlki bir hasta resmiydi; dializle hayatını sürdüren bir gencin resmi. Resimde yalnızca yüzü görülüyordu gencin. Hiçbir bilgi vermeden, "Ne görüyorsunuz?" diye sordum.
Şaşırdılar. Eğitim hayatları boyunca hep hocaların cevapları dikte etmesine alışık, kendilerinden beklenen cevapları bilememenin sıkıntısıyla endişeli, baktılar ve sustular bir süre. Sonra, birden, o ışıkları karartılmış küçük sınıfta, beklediğim, umduğum, "Ya olmazsa?" diye ürktüğüm değişim başladı. O genç erişkinliğe yeni adım atmış, gerçekten ne olmak istediğini düşünmeye fırsat bulamadan, sınav başarıp herhangi bir yere girmeyi amaç edinmek zorunda bırakılmış gençler, yaptıkları tercihle yaşamlarına özel bir değer yüklemiş olabileceklerini hissetmeye başladılar sanırım. "Acaba diğer tercihlerimden birini tuttursam daha iyi olur muydu?" "Doğru yerde miyim?" diye bakan gözlerinde merak pırıltıları başladı; susmaya son verdiler. "Çok hasta bir genç', 'üzgün', 'hüzünlü','yalnız', 'umudunu yitirmiş' dediler. Bakmakla görmenin farkını buldular böylece. "Ona nasıl yardım edebiliriz?" diye sorduğumda da kendi başlarına, 'empati' kavramına ulaştılar. İşte o an anladım ki, doğru-yanlış ayırma yetenekleri kötü örneklerle köreltilmedikçe, idealleri unutturulmadıkça, öğrenmeye hazır oldukları kadar, anlamaya istekli kalacaklardı. Sonra, Milattan önce 10,000-15,000 yılları arasında yapıldıkları sanılan, Fransa'da bulunan Lascaux mağara resimleriyle başlayarak tıp tarihinde görsel bir gezintiye çıktık. Giderek artan ilgiyle bakmaya başladılar binlerce yıl öncesinden onlara miras bırakılan izlere... Benim hiç göremediğim pek çok ayrıntı keşfettiler ve yeni düşünceler geliştirdiler.
Dersin sonuna doğru, "Sizce hekimlerin çoğu nasıl insanlar?" diye sorduğumda artık ezberledikleri klişeleri hatırlayıp, yinelemeye kalkan müsamere öğrencileri yoktu karşımda; 'fedakar', 'çalışkan', 'şevkatli', 'sabırlı', 'insancıl', 'dürüst', 'bilgili' dediler ama, 'asık yüzlü', 'hastasıyla konuşmayan', 'konuşması anlaşılmayan', 'hep yorgun', 'sıkıcı', 'hastalarına tepeden bakan' diye tanımlamaktan da korkmadılar. "Böyle düşündüğünüz halde burada olmanıza sevindim çünkü saydığınız olumsuz özelliklerden kendini arındırmış hekimlere ihtiyaç var. Size düşen, kendinizden öncekileri anlamak kadar, aşmak olmalı" dedikten sonra, tüm hayatları boyunca "Nasıl daha iyi hekimler olabiliriz?" sorusuna yanıt aramalarını diledim.

Dersin sonunda, çok sevgili bir hekim dostumun armağanı olan bir dergide rastladığım bir öyküyü okuduk birlikte. Kardeşinin bir hastanede geçirdiği son günlerin kendisini ve diğer aile üyelerini nasıl etkilediğini anlatan öykü kahramanı, öykünün sonunda "...Yoğun bakımdan çıkan doktorun etrafını sarıyoruz. Sesi buz gibi doktorun, gözleri yok" demiş*. Tam o satırlar okunurken baktım yeni çağın yeni hekimleri olacak öğrencilerimize. Ve gördüm ki onların gözleri vardı. Ve benim korkmama da hiç gerek yoktu. Tek yapmamız gereken, başta zaten sahip oldukları değerleri kaybetmemelerini sağlamaktı.

Dipnot: *Kadir Yüksel. Son İstek. Üçüncü Öyküler Dergisi 2000; 8(2): 94-97.

DEPREM, DOĞAL VE DOĞAL OLMAYAN AFETLER VE ÜLKEMİZ
Peki bir aydın ve bir hekim olarak sorumluluklarımız? Kazalarda, bilinçli ve doğru zamanda yapılan ilk müdahalenin mortaliteyi %20 oranında azalttığı gösterilmiştir. Bunun tersten anlamı, uygunsuz ve yetersiz ilk müdahale ile her beş kazazededen birinin kurban edildiği anlamına gelir. Bu sadece deprem için, bir yüzyılda 20 000 insanın yanlış, yetersiz ilk müdahale ile feda edilmesi demektir.
Geçtiğimiz aylar içerisinde, biri doğal biri de doğal olmayan iki afet gerçekleşti. Bu iki felakette pek çok insanımız öldü, bir sürü ev yerle bir oldu, tarım arazileri zarar gördü. Rize'deki sel felaketinden sonra Karadeniz Teknik Üniversitesinden yapılan açıklamalar: "orman arazilerinin hızla yerleşime açılması, sel yataklarına evlerin yapılması" nın felaketi hazırladığı yönündeydi. Marmara havzasındaki petrol dolum tesislerinin patlaması sonrası öğrendik ki, " Dolum tesislerinin küresel olması gerektiği, yerleşim yerlerinin ise tesislere çok yakın olmasının tehlike oluşturduğu" daha önce iki kez Istanbul Teknik Üniversitesinin hazırladığı raporlarla yetkililere bildirilmişti. Yani doğal olmayan bu felaket bilim adamlarınca öngörülmüş, hatta önlemleri önceden tanımlanmıştı. Her iki felaketin ardından, gene aynı bölgelerde başka felaketlerin de beklenmesine karşın, henüz hiçbir önlem alınmış değil.
Deprem ise, artık ülkemizin bir gerçeği ve bütün dünya da olduğu gibi ülkemizde de en çok öldüren ve sakat bırakan felakettir. Türkiye'de son yüzyıl içerisinde deprem nedeniyle, resmi rakamlara göre 100 000'e yakın insanımızı kaybettik. 17 Ağustos 1999 tarihinde bütün Marmara Bölgesini etkileyen deprem ülkemizin yaşadığı en büyük felaketti. Oysa bundan 29 yıl önce Adapazarı'nda aynı büyüklükte bir başka deprem olmuştu ve her otuz yılda bir bu bölgede deprem bekleniyor. Ancak açgözlülük ve cahillik, bizi öylesine körleştiriyor ki, küçük menfaatlerimizin bizi ve sevdiklerimizi nasıl ölüme götürdüğünün farkına bile varmıyoruz. Şimdi Marmara denizinde Istanbul'uda etkileyecek iki büyük depremin geleceğini kesin olarak biliyoruz. Bina yapımında, jeoloji mühendisi kullanılma oranının %0.08, inşaat mühendisi kullanılma oranının %7 olduğu Istanbul'da böyle bir deprem en iyimser ihtimalle, 100 000'in üzerinde insanımızı öldürecek, ülkenin ekonomisinin can damarı olan sanayi tesislerini yıkacak, viyadükleri, yolları ve hastaneleri hatta okulları yerle bir edecek. Bu felaketin ekonomimize getirdiği yük ise 100 milyar doların üzerinde olacak. Peki ne gibi önlemler alıyoruz?
3 Şubat 2002 tarihinde meydana gelen Sultandağı depreminin üzerinden neredeyde bir yıl geçti. Afyon içerisinde tekrar böyle bir deprem olsa, gerekli önlemlerin alındığına inanıyor muyuz? Bir hekim yada bir aydın olarak sorumluluklarımızdan bahsetmiyorum, sadece sıradan bir vatandaşın yapması gerekenlerden bahsediyorum. Örneğin evlerimizin, çalıştığımız hastanelerin deprem güvenli olup olmadığını kontrol ettirdik mi? Ev içerisinde devrilebilecek eşyaları duvara monte ettik mi? Yoksa onların küçük bir sarsıntı sonrası çocuklarımızı ezmesini mi bekliyoruz? Büyük bir felaket sonrası çalıştığınız kurumda, mahallede çöken evlerden insanları kim kurtaracak? Bütün özverisine ve iyi niyetine rağmen, her yere yetişmeye çalışan sivil savunma ekiplerine güveniyorsak göçük altında epey bekleyeceğiz demektir. "Bizi de bir kurtaran bulunur canım" diyorsanız, karakucak yöntemlerle kurtarılmayı bekliyorsanız, bu sakat kalmayı ölmeyi ve sevdiklerinizi kaybetmeyi rahatlıkla göze alıyorsunuz anlamına gelir.
Peki bir aydın ve bir hekim olarak sorumluluklarımız? Kazalarda, bilinçli ve doğru zamanda yapılan ilk müdahalenin mortaliteyi %20 oranında azalttığı gösterilmiştir. Bunun tersten anlamı, uygunsuz ve yetersiz ilk müdahale ile her beş kazazededen birinin kurban edildiği anlamına gelir. Bu sadece deprem için, bir yüzyılda 20 000 insanın yanlış, yetersiz ilk müdahale ile feda edilmesi demektir.
Bir hekim ve bir aydın olarak sorumluluğumuz, davranışlarımızla örnek olacağımız toplumun bilinçlendirilmesi için her fırsatı kullanmak olmalıdır. Bunun için sadece konferanslar yeterli değildir. Uygulamalı ve sürekli kurslar düzenlenmeli, öncelikle topluma liderlik edecek meslek grupları (polisler, öğretmenler vs) ilköğretim çağındaki öğrenciler eğitilmelidir. Her kurum çalışanı, apartman ve mahalle sakini kendi felaket planını hazırlamalıdır. Belli aralıklarla yapılacak olan tatbikatlarla bu planı test etmeli ve bilgilerini tazelemelidir.
Her şeyden önemlisi toplumsal hafızamızın zayıflığı ile bir hekim ve aydın olarak mücadele etmeliyiz. İnatla, tekrar tekrar felaketlerin olabileceğini, bu felaketlerin en az zararla atlatılabilmesi için gerekli önlemlerin alınması, felaketlerden sonra daha az insanımızın kurban edilmesi için felaketlere hazırlıklı olmamız gerektiğini hatırlatmalı ve hep hazır olmaya gayret etmeliyiz.



Sekreterden
Sağlık eğitimi, çevre sağlığının iyileştirilmesi ve koruyucu hekimlik ile halkımızın önce hasta olmasını önlemeliyiz. Böylece hem maddi ve manevi kayıplar, hem de iş gücü azalması olmayacaktır.
Dergimizin ikinci sayısında yazıma merhaba diyerek başlamak istiyorum. Mayıs 2002'de yapılan odamız seçimleri sonunda göreve başladık. Daha önceki yönetim kurulumuzun, üstün gayret ve çabaları ile satın alınarak dizayn edilen, yeni binamızda çalışmak çok güzel. Çalışma odaları, oyun salonu, kütüphanesi, toplantı salonu, geniş mekanı ve Afyon'u yukarıdan seyri ile terası olan mekanımız sizleri bekliyor. Bu nezih ortamı tüm meslektaşlarımızın hizmetine sunmak istiyoruz. Üyemiz olun, olmayın, sizlerle yorgun bir günün sonunda birlikte çay içmek, sorunları tartışmak ne güzel olur.
Yönetim Kurulumuz; ilk toplantısı sonunda odamızı "sizlerle birlikte yönetme" isteğimizi belirten yazıyı tüm üyelerimize gönderdik. Hekim kolları ve ilçe temsilcilikleri için gönüllü olan arkadaşlarımızın bizi aramasını istedik. Yeterli ilgi ve desteği göremediğimizden , hekim kolları ve ilçe temsilciliklerini oluşturamadık. Odamızda tümgün sizi karşılayacak bir yönetim kurulu üyesi veya görevli bulunmaktadır. Yönetim kurulu ve üyelerimiz arasında iletişim eksikliği olduğunun farkındayız. Bu durumun iki taraflı gayretlerle çözümleneceğine inanıyorum. Vaktiniz oldukça veya zaman ayırarak ziyaretinizi bekliyoruz. Sizlerden gelecek öneri ve eleştiriler bizi yönlendirecektir.
Sağlık politikasının tartışıldığı bu günlerde; Tabip Odası temsilcisi olarak, sağlık camiasının ve odamız üyelerinin sorunlarını, ayrıca genel sağlık politikasını irdelemeden geçemeyeceğim. Her gün gerek yerel ve gerekse ulusal basında sağlık skandalı diye haberler görmekteyiz. Genelde en kolay yol seçilmekte, sağlık personeli veya doktor suçlanmaktadır.
Öncelikle sağlık personeli ve hekimlerde dengeli, yeterli ücret politikası izlenmeli, özlük haklarında iyileştirmeye gidilmeli ve çalışma şartları düzeltilmelidir. Tam gün çalışmadan yanayım, hem hastanede hem de muayenehanede hekimlik, etik olarak bence uygun değildir.
Sağlık eğitimi, çevre sağlığının iyileştirilmesi ve koruyucu hekimlik ile halkımızın önce hasta olmasını önlemeliyiz. Böylece hem maddi ve manevi kayıplar, hem de iş gücü azalması olmayacaktır. Bunun yolu da birinci sağlık hizmeti dediğimiz; sağlık ocakları ve dispanserlere çalışma ortamı ve imkan sağlanarak yeterli ve eğitimli personelle olacaktır. Sevk zincirine uyulması ile hastanelerde hasta yığılımı önlenecektir. Bu anlattıklarımız uygulamaya geçirilmesi zor olmamalı. Bütçede sağlığa ayrılan payın artırılması ile birlikte, tam gün çalışma ve 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Kanununu güncelleştirerek yürürlüğe koyacak hükümet politikası gereklidir. Tıp fakülteleri hariç tüm hastaneler tek çatı altında toplanmalıdır. Sonuç olarak sağlık politikasında hekimler ve tabip odaları söz sahibi olmalıdır.
 

Sch...
Asırlardır insanlar çeşitli hastalıkları sebebiyle dışlanmışlardır. Damgalanmadan en çok nasibini alan hastalıklardan birisi de şizofrenidir. Damgalanma olgusu toplumsal yaşantıların bir çok kesitinde kendisini gösterdiği gibi insanlarda yarattığı olası dışlanma ve rezil olma korkusuyla da hissedilir. "Ben şizofrenimiyim ?”
Ne hisseder bir hasta muayene olurken, neler geçer aklından. Bir hekimin ağzından çıkacak üç beş kelime nelerden daha az önemlidir... Yaşlı bir adam, doktor tansiyonunu ölçerken, eli titreyerek hızlı ve ağdalı bir biçimde gömleğinin kollarını sıvamaya çalışırken bu haliyle ne söylemektedir ya da ilçenin birinden alelacele giyindiği ve hastaneye yabancı olduğu her halinden belli olan bir kadın çocuğunu muayene ettirirken hangi korkular içindedir... Biz hekimler için aslında çok sıradan olan cümleler ne yükler taşımaktadır kim bilir...
Psikiyatri alanında çalışmaya başladığımda beni en çok etkileyen ve şaşırtan hastalık şizofreni olmuştu. Bir insanın düşüncesindeki, algısındaki ve davranışındaki büyük değişimi, nasıl da böyle olduğunu izah edebilmek ve kabullenebilmek güçtü. Zaman geçtikçe beynin yarattığı bu ilginç ve ürkütücü farklılığa duyarsızlaşmaya başlıyorsunuz ve artık nasıl tedavi etmeniz gerektiğine odaklanıyorsunuz. Ancak bu sürecin hiçbir hastalıkta olmadığı kadar toplumsal ve sosyal yönünde var. Birçok arkadaşım gibi bende resmi yazışmalar dışında şizofren hastalarımın teşhis kısmına "Sch" yazıyordum. Tıbbi uygulamada "Sch" - "Ca" gibi birçok kısaltmalar yapılıyorsa da , bu kısaltmaların bazılarındaki gizli amacın belki de tanının kolayca anlaşılabilirliğini azaltmak, hastayı ve yakınlarını hastalığın yükleriyle fazla rahatsız etmemek ve hastayı toplumsal ortamlarda olası damgalamalara karşı koruma çabası içine girmek olarak düşünüyorum.
Asırlardır insanlar çeşitli hastalıkları sebebiyle dışlanmışlardır. Damgalanmadan en çok nasibini alan hastalıklardan birisi de şizofrenidir. Damgalanma olgusu toplumsal yaşantıların bir çok kesitinde kendisini gösterdiği gibi insanlarda yarattığı olası dışlanma ve rezil olma korkusuyla da hissedilir. "Ben şizofrenimiyim ?" diye dehşet içinde soran anksiyeteli bir hasta aslında hem kontrolünü kaybedeceği ve bugünkü haliyle var olamayacağı, hem hiç düzelemeyeceği ve hem de etiketleneceğinden korkmaktadır. Bizlerde koyduğumuz teşhislerle bu etiketlenmenin taşeronluğunu yapmak zorunda kalırız. İlk tanıyı koyarken bir hekim olarak çelişkili duygular içinde zorlanırsınız ve en iyisini yapmaya çalışırsınız. " Tam olarak net konuşmak için erken ama çocuğunuzun son dönemdeki davranışları ve yaptığımız görüşmelerden edindiğimiz bilgiler, muhtemelen ömür boyu tedavi görmesini gerektirebilecek ve performansını etkileme ihtimali olan ciddi bir rahatsızlıkla karşı karşıyayız." Karşınızda durumu tam anlayamayan şaşkın aile fertleri yada gözü yaşarmaya başlayan ana-babalar...
Toplumun şizofreni hastaları konusunda bilgilendirilememiş olmasına bağlı birikmiş önyargıları; halkın-sağlık ekiplerinin ve hatta hekimlerin uygulanan tedavilerin etkinliklerinin farkında olmamaları, ülkemizde uygun ve etkin tedavi ve rehabilitasyon organizasyonlarının kurgulanamamış olması, medyanın şizofrenleri sıklıkla tehlikeli ve saldırgan kişilermiş gibi tanıtması damgalamayı pekiştirmektedir. Etiketlenme korkusu hastaları ve hasta ailelerini toplumsal ortamlardan uzaklaştırmakta, hastalıktan utanma ve gizleme çabalarına ve dolayısıyla çok önemli olan tedaviye uyumun kaybolmasına yol açmaktadır. Oluşan kısır döngü ancak eğitim ve insancıl bakış açılarıyla aşılabilir.
Onlar aslında içimizden birileri. Ya aktif ticaret yaparak yıllardan beri eşi-çocukları ve anne-babasının geçimini sağlayan ancak otomobil kullanmasına rağmen hastalığının ismi sebebiyle ehliyet alamayan, ya kendisinin teröristlere yardım ettiğini düşünen ajanlarca öldürüleceğine inanan ve düzenli tedavi sonrası üniversitede başarıyla okuyan ve hatta kız arkadaşının fazla içine kapanık olmasından şikayet edip ondan ayrılmayı düşünen ya hırslı ve iddialı bir kişilik alt yapısı olmasına rağmen daha basit bir işte çalışırsam daha iyi olacak galiba diyecek duygusal olgunluğa ulaşan yada tedavilerden daha az yada daha çok fayda gören diğerleri. Onlar da hayalleriyle-beklentileriyle-korkularıyla-kaygılarıyla ve kendilerine özgü dünyalarıyla birer insan. Onlar da içimizden birileri...



İŞYERİ HEKİMİNİN GÖREV VE YETKİLERİ
İşyeri hekiminin çalışma şartları ile görev ve yetkileri 1980/17037 sayılı yönetmelik ile düzenlenmiştir.

GÖREVLERİ:
1.İşyeri Hekiminin Tıbbi Görevleri:
a)İşçilerin işe giriş muayenelerinin yapılması
b)İşçilerin periyodik muayenelerinin yapılması
c)Ağır ve tehlikeli işlerde çalışanlara, gebe ve emzikli kadınlara, 18 yaşından küçüklere, malül ve özürlülere, iş kazası ve meslek hastalığı geçirmiş işçilerin özel muayenelerinin yapılması.
d)İş kazaları, meslek hastalıkları sonucu uzun süreli işten ayrılmalarda işe dönüş muayenelerinin yapılması.
e)İşçilerin radyolojik ve laboratuvar tetkiklerinin yaptırılması.
f)koruyucu aşılarının yapılması ve takibi.
g)Kaza halleri için işyerinde ilkyardım temini ve acil tedavilerinin yapılması
h)Kadın işçilerinin çalıştırıldığı işyerlerinde açılan Kreş ve Çocuk Bakım yerlerindeki çocukların sağlık kontrollerinin yapılması.
2.İşyeri Hekiminin Tıbbi-Teknik Görevleri:
A. İşyeri Hijyeni ve Güvenliği:
a)İşyerinin tanınması ve kullanılan üretilen maddelerin izlenmesi için işyerinin aralıklı olarak incelenmesi.
b)Çalışma ortamının şartlarının değerlendirilmesi (Isı, gürültü, aydınlatma, havalandırma, ışınlar, zehirli gazlar ve buharlar, çözücüler ve tozların ölçümleri)
c)İşyerinin genel hijyen şartlarının izlenmesi (Genel temizlik, içme suyu, yemekhane, lavabo, soyunma odaları vb.)
d)Güvenlik yönünden mahsurlu olan yerlerde işyeri şartlarının düzeltilmesi.
e)İş kazası soruşturmaları ve alınacak tedbirlerin tespiti
f)İlk yardım ve kurtarma işlerinin düzenlenmesi ve personelin yetiştirilmesi
g)Mesleki hastalığın tespitinden sonra tedbirlerin alınması
h)İşyeri İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği Kurulu toplantılarına katılma.
B. İş ve İşçi Uyumu:
a)İşin gerektirdiği fiziki ve ruhi yetenekler ile işçilerin kişisel niteliklerinin tespiti ile buna uygun işlerde çalıştırılmasının sağlanması
b)İş değişimlerine danışmanlık yapılması
c)Malül ve özürlülerin sınıflandırılarak işlerine uyumlarının sağlanması
C. Sağlık Eğitimi:
a)İşçilerin kişisel hijyen, beslenme, kişisel koruyucuların kullanılışı ve eğitimi
3.Kayıt ve İstatistik Görevleri:
a)İşyeri Sağlık Biriminde her işçi için sağlık dosyası düzenlemek
b)İş kazaları ve meslek hastalıklarında tutulan formları düzenlemek
c)Hasta bakımı yapıldığı takdirde SSK ve özel kayıtlarını yapmak
d)Tüm çalışmaları açıkça belirtecek biçimde yıllık çalışma raporları hazırlayarak bir örneğini Çalışma Bakanlığına göndermek

YETKİLERİ:a)İşyeri Hekimleri çalışmalarını tam bir mesleki özgürlük içinde ve tıbbi deontoloji kurallarına uygun biçimde yürütür.
b)Hekim muayene odası dışında, işyerinin her yerinde inceleme, görevi ve yetkisi ne olursa olsun herkesle ilişki kurma ve her türlü bilgiyi alma yetkisine sahiptir.
c)Hekim yıllık izin kullandığında vekil hekim tayin edilir.Vekil hekim yerini aldığı hekimin tüm görev ve yetkilerine sahip olarak görevini yürütür.

ARTIK BU SOLAN BAHÇEDE..
Ne bildim kıymetin ne bildin kıymetim, Ağlar gezerim sahili, Artık bu solan bahçede bülbüllere yer yok, Geçmesin günümüz sevgilim yasla, Şimdi bahara erdim, Sevgi deli gönülden gönüle bir akıştır, Bana nasıl vazgeç dersin
Klasik sözdür halk arasında "Tıbbiyeden her şey çıkar arasıra da doktor çıkar". Bu manalı şakaya, işin doğruluk payını da düşünerek bıyık altından güleriz. Çünkü biliriz ki sanatın çeşitli dalları, politika ve düşünce hayatında oldukça başarılı meslektaşlarımız olmuştur. Özellikle müzik konusu, insan ruhunun derinliklerine inebilen, mesleğin yıpratıcı özelliklerinden güvenli bir limana sığınarak kurtulmaya çalışan hekimlerin en güzel eserler verdikleri dal olmuştur. Yazımızın konusunu oluşturan Op.Dr. Alaeddin Yavaşca ilk akla gelen isimdir.
Op.Dr. Alaeddin Yavaşca 1926 Kilis doğumludur. İstanbul Tıp Fakültesi'nden 1951 yılında mezun olup İstanbul Üniversitesi 1. Kadın-Doğum Kliniğinde Ord. Prof. Dr. Tevfik Remzi Kazancıgil'in yanında, Haseki Hastanesi'nde ihtisasını yapar ve 1955 yılında kadın-doğum uzmanı olur. 1969 yılında Vakıf Gureba Hastanesinde kadın-doğum kliniğini kurar. Ardından Haseki Hastanesi kadın doğum kliniği şefliğine atanır ve aynı hastanede 1985 yılında başhekim olur. Bazı tıbbi dergilerde 54 bilimsel yazı yayınlar. Müzikle ilgisi ise küçük yaştan beri devam etmektedir zaten. 1950 yılında açılan sınavı kazanarak İstanbul Radyosunda solist icracı olur ve bu tarihten itibaren de Türk müziği ile ilgili birçok yerde adı geçer. 1990 yılında ise İTÜ Türk Musikisi Devlet Konservatuarı profesörlüğüne atanarak, aynı yerde "Ses Eğitimi Bölüm Başkanlığı" nı üstlenir.
İcracılığının yanında 450 kadar beste, semai şarkı, çeşitli saz eserleri yaratır. Eserlerinden, akıllarda kolayca kalıveren bir kısmını hatırlayacak olursak: "Ümitsiz bir aşka düştüm, Ne günah etse açılmaz iki gönlün arası, Nerde o günler nerde, Kız sen ne güzelsin sana gençler tapacaklar, Gönlümü aldın güzel, Gülen gözlerinin manası derin, Gönlümün bülbülüsün aşk bahçemin gülüsün, Ne bildim kıymetin ne bildin kıymetim, Ağlar gezerim sahili, Artık bu solan bahçede bülbüllere yer yok, Geçmesin günümüz sevgilim yasla, Şimdi bahara erdim, Sevgi deli gönülden gönüle bir akıştır, Bana nasıl vazgeç dersin"
1957 yılında muayenehanesini açan Op.Dr. Alaeddin Yavaşca' ya uğur parasını Müzeyyen Senar imzalar. Hocası Saadettin Kaynak 1958' de beyin kanaması geçirdikten sonra, ona Sıraselviler'deki evinde bakarak şarkılar söyler. "Ben sahnede yapamam, yani bir gazinoya çıkıp sahne alamam" diyen Dr.Yavaşca maalesef günümüzün bar kuşu şarkıcı meslektaşlarımıza örnek olamaz.



Kronik Öksürüklü Hastaya Yaklaşım
Öksürük, trakeobronşial ağaçtaki sekresyonların ve inhale edilen zararlı partiküllerin temizlenmesine yönelik vücudun savunma mekanizmalarından biridir. Öksürük istemli olabilir fakat daha fazla sıklıkla havayollarındaki öksürük reseptörlerinin istemsiz refleks yanıtı sonucu uyarılmasıyla oluşur. Öksürük refleksi oldukça komplekstir ve henüz tam olarak mekanizması açıklanamamıştır. Burun, dış kulak yolu, nazofarenks, larenks, trakea, intrapulmoner bronşlar ve plevra yüzeyindeki öksürük reseptörleri medulladaki öksürük merkezine bağlıdır. Buralardaki reseptörlerin uyarılması sonucu öksürük oluşur .
İlk tedaviye rağmen üç ya da sekiz haftadan fazla süren öksürük "kronik öksürük" olarak tanımlanmaktadır .
Sigara içmeyen erişkin popülasyonda kronik öksürük insidansı %14-23 arasındadır. Erişkin yaştaki sigara kullananların %17-24'ünde kronik persistan öksürük doğrudan günlük içilen sigara miktarıyla orantılı bulunmuştur. Hastaların büyük çoğunluğu öksürükleri için doktora müracaat etmemekte ve gereken duyarlılığı göstermemektedirler. Kronik öksürük sigaranın yanında diğer birçok faktörler sonucunda da oluşabilmektedir (Tablo 1).
TABLO 1
Kronik Öksürükte Ayırıcı Tanı
Sık nedenler
*Sigara ve çevresel irritanlar
*Postnazal akıntı sendromu (PNAS)
*Astma
*Gastro-özefagial reflü (GÖR)
*Kronik bronşit
*Geçici havayolu duyarlılığı (üst solunum yolu viral enfeksiyonları sonrası)
*İlaca bağımlı (ACE inhibitörleri, B-blokerleri).
Daha az sıklıkla görülen nedenler
*Konjestif kalp yetmezliği
*Kanserler (Bronkojenik veya özofagial)
*İnterstisyel akciğer hastalıkları
*Bronşektazi
*Tüberküloz ve diğer kronik infeksiyonlar
*Rekürren aspirasyonlar (post-stroke, alkolizm)
*İntratorasik kitlenin basıncı (torasik anevrizma, tiromegali, mediastinal lenfadenopati)
*Kulaktaki öksürük reseptörlerinin irritasyonu
*İmmünsuprese hastalarda görülen fırsatçı enfeksiyonlar
*Lenfanjitis karsinomatoza
*Yabancı cisimler
*Bronşial irritanların kronik inhalasyonu (mesleksel)
*Nazal polip
*Tourette's sendromu
*Özofagus kisti
*Diafragma, plevra, perikard hastalıkları
*Boğmaca
*Psikojenik
Yapılan çalışmalarda, kronik öksürük nedeniyle doktora başvuran hastaların %94'ünde öksürük nedeni olarak PNAS, astma, kronik bronşit ve GÖR'nün olduğu saptanmıştır. Yakın zamanda üst solunum yolu enfeksiyonu geçiren hastalarda uzamış havayolu duyarlılığına bağlı olarak öksürük 2 ay kadar sürebilmektedir. Kronik öksürüğün değerlendirilmesi ve tedavisinde aşama aşama gidilmeli, non-spesifik antitussiflerden mümkün olduğunca kaçınılmalı ve tanıya gitmede invaziv girişimler minimum düzeyde bırakılmalıdır.

Kronik Öksürüklü Hastaya Yaklaşım
İlk aşamada anamnez, fizik muayene, akciğer grafisi, ve spirometri her hastada rutin olarak yapılacak işlemlerdir.
Spirometrik tetkikte obstrüktif tipte yetmezlik varsa hasta astma ve KOAH açısından değerlendirilmelidir.
Hasta sigara kullanıyorsa, olası tanı kronik bronşittir, ve sigarayı bıraktıktan sonra en az 1 ay geçene kadar ileri tetkiklere devam edilmemelidir.
Hasta ACE inhibitörü kullanıyorsa, bu tedavi değiştirilmelidir ve eğer ilaca bağlıysa ilaç kesildikten sonra genelikle iki hafta içinde öksürük kesilmektedir.
Anamnez ve fizik muayenede geniz akıntısı, burunda ve farenkste mukopürülan sekresyonlar, farenkste kaldırım taşı görünümü, ve rinit yakınmaları varsa PNAS düşünülmeli ve iki ay boyunca intranazal steroid ve uzun etkili antihistaminikler kullanılmalıdır.
PNAS olan hastalarda tedavi esnasında ateş, baş ağrısı, pürülan ve/veya kanlı burun sekresyonu meydana gelirse sinüzit tanısıyla hastalara intranazal steroid tedavisi yanında empirik antibiyotik ve dekonjestan nazal sprey uygulanmalıdıdır.
PNAS bulguları yoksa veya tedaviyle düzelmişse, astma yönünden metakolin provakosyon testi yapılmalıdır. Provakasyon testi pozitif ise hasta "öksürük- varyant astma" ön tanısıyla tedaviye alınmalıdır.
Hastada PNAS yoksa ve bronş provakasyon testi menfi ise 24 saatlik özofagus pH moniterizasyonu için gastroenteroloji konsültasyonu istenmelidir.
Herhangi bir tedaviyle öksürüğünde azalma var fakat tamamen kesilmeyen hastalar ilk ilaçlarına devam edecek ve buna ek olarak bir sonraki basamak tedavisi uygulanacaktır .
Öksürük hala devam ediyorsa, daha az sıklıktaki etmenler göz önüne alınmalıdır (Tablo 1). Kronik öksürüğü olan hastaların %6'sından azı bu nedenlerden dolayı öksürmektedirler.